一、西咸新區職工醫保繳費比例

職工用人單位繳費比例為8%（其中生育保險1%），個人繳費比例為2%。

二、具體待遇享受

參保西咸新區職工醫保，可享受：個人賬戶、門診待遇、住院待遇、大額醫療保險。

1.個人賬戶：西咸新區職工醫保參保人可以使用個人賬戶資金，用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

2.門診待遇：參保人員在定點醫療機構就醫，發生的符合西咸新區基本醫療保險規定范圍內的普通門診醫療費用（不含產前檢查費用），納入基本醫療保險基金支付范圍，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔，待遇分為以下幾種。

（1）職工醫保普通門診統籌待遇

參保人員一個自然年度內在定點醫療機構發生的政策范圍內的費用，統籌基金按以下規定支付，一個自然年度內，職工醫保門診統籌待遇起付線為200元。在職職工在門診統籌定點零售藥店及一級醫療機構支付比例為70%；二級醫療機構60%；三級醫療機構50%，最高支付限額為2000。退休人員在門診統籌定點零售藥店及一級醫療機構支付比例為75%；二級醫療機構65%；三級醫療機構55%，最高支付限額為2500。

（2）門診緊急搶救待遇

參保職工因門診緊急搶救（包括昏迷、嚴重休克、中毒、嚴重脫水、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、喉梗塞及氣管支氣管阻塞、嚴重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、大出血、高熱驚厥、血氣胸、腎功能衰竭、內外出血危及生命者）發生的費用，可享受醫保報銷待遇。

（3）門診慢性病待遇

患有慢性病（如高血壓、糖尿病等慢性病）的參保人，在具有認定資質的定點醫療機構進行資格認定后，可享受門診慢性病待遇。西咸新區職工門診慢性病病種共有52種，具體病種可參照《西安市醫療保障局關于進一步做好我市基本醫療保險門診慢性病工作的通知》（市醫保發〔2020〕117號）及《西安市醫療保障局關于新增我市基本醫療保險門診慢性病病種的通知》（市醫保發〔2023〕44號）文件規定，文件可通過西安市醫保局微官網查詢。

（4）門診特殊檢查治療待遇

參保職工在定點醫療機構發生的（CT和SPECT、核磁共振顯影（MRI）、心臟彩色B超、經顱彩色多普勒血管檢查、電子胃鏡、宮腔鏡、結腸鏡、動態心電圖、高壓氧艙、體外沖擊波碎石治療、64層及以上螺旋CT血管成像）以上門診特殊檢查治療，可享受醫保報銷待遇。

（5）門診特殊病種待遇

符合西安市門診特殊病種政策規定和特殊病種適應癥條件的參保職工，在門診進行特殊病治療的費用，可享受門診特殊病種待遇。惡性腫瘤門診放化療、血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ、精神分裂患者門診使用帕利哌酮治療統籌支付82%，器官移植術后服用抗排斥藥、門診血液（腹膜）透析統籌支付94%。

（6）門診特殊藥品待遇

符合西安市特殊藥品政策規定和特殊藥品適應癥條件的參保職工，使用特殊藥品治療所發生的費用，可享受門診特殊藥品待遇。

（7）門診中醫病種待遇

參保職工在西安市定點醫療機構門診使用中醫適宜技術治療面癱病、中風病、腰痛病（限氣滯血瘀型）產生的診療服務費，可享受醫保報銷待遇。面癱病統籌支付70%，醫保年度支付限額2000；中風病統籌支付70%，醫保年度支付限額3000；腰痛病（限氣滯血瘀型）統籌支付70%，醫保年度支付限額800。

3.住院待遇

參保職工因病住院發生的醫保政策范圍內的醫療費用，可享受醫保報銷待遇，在一個自然年度內，最高支付限額為40萬元。

4.大額醫療保險待遇

用人單位和職工個人在參加基本醫療保險的基礎上，參加職工大額醫療補助保險后，參保職工因病住院治療（含門診使用特藥）發生的符合醫療保險規定，并超過城鎮職工基本醫療保險最高支付限額（40萬）以上的醫療費用，由城鎮職工大額醫療補助保險支付95%，不設封頂線。

 【重點說明】

參保人員享受住院醫療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員門診統籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復享受。