一、西咸新區(qū)職工醫(yī)保繳費(fèi)比例

職工用人單位繳費(fèi)比例為8%（其中生育保險1%），個人繳費(fèi)比例為2%。

二、具體待遇享受

參保西咸新區(qū)職工醫(yī)保，可享受：個人賬戶、門診待遇、住院待遇、大額醫(yī)療保險。

1.個人賬戶：西咸新區(qū)職工醫(yī)保參保人可以使用個人賬戶資金，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

2.門診待遇：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合西咸新區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用），納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)，待遇分為以下幾種。

（1）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇

參保人員一個自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付，一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元。在職職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，最高支付限額為2000。退休人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為75%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，最高支付限額為2500。

（2）門診緊急搶救待遇

參保職工因門診緊急搶救（包括昏迷、嚴(yán)重休克、中毒、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、喉梗塞及氣管支氣管阻塞、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、大出血、高熱驚厥、血?dú)庑亍⒛I功能衰竭、內(nèi)外出血危及生命者）發(fā)生的費(fèi)用，可享受醫(yī)保報銷待遇。

（3）門診慢性病待遇

患有慢性病（如高血壓、糖尿病等慢性病）的參保人，在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇。西咸新區(qū)職工門診慢性病病種共有52種，具體病種可參照《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病工作的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號）及《西安市醫(yī)療保障局關(guān)于新增我市基本醫(yī)療保險門診慢性病病種的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2023〕44號）文件規(guī)定，文件可通過西安市醫(yī)保局微官網(wǎng)查詢。

（4）門診特殊檢查治療待遇

參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的（CT和SPECT、核磁共振顯影（MRI）、心臟彩色B超、經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查、電子胃鏡、宮腔鏡、結(jié)腸鏡、動態(tài)心電圖、高壓氧艙、體外沖擊波碎石治療、64層及以上螺旋CT血管成像）以上門診特殊檢查治療，可享受醫(yī)保報銷待遇。

（5）門診特殊病種待遇

符合西安市門診特殊病種政策規(guī)定和特殊病種適應(yīng)癥條件的參保職工，在門診進(jìn)行特殊病治療的費(fèi)用，可享受門診特殊病種待遇。惡性腫瘤門診放化療、血友病患者門診使用凝血因子Ⅷ、精神分裂患者門診使用帕利哌酮治療統(tǒng)籌支付82%，器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、門診血液（腹膜）透析統(tǒng)籌支付94%。

（6）門診特殊藥品待遇

符合西安市特殊藥品政策規(guī)定和特殊藥品適應(yīng)癥條件的參保職工，使用特殊藥品治療所發(fā)生的費(fèi)用，可享受門診特殊藥品待遇。

（7）門診中醫(yī)病種待遇

參保職工在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用中醫(yī)適宜技術(shù)治療面癱病、中風(fēng)病、腰痛?。ㄏ逇鉁鲂停┊a(chǎn)生的診療服務(wù)費(fèi)，可享受醫(yī)保報銷待遇。面癱病統(tǒng)籌支付70%，醫(yī)保年度支付限額2000；中風(fēng)病統(tǒng)籌支付70%，醫(yī)保年度支付限額3000；腰痛?。ㄏ逇鉁鲂停┙y(tǒng)籌支付70%，醫(yī)保年度支付限額800。

3.住院待遇

參保職工因病住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可享受醫(yī)保報銷待遇，在一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為40萬元。

4.大額醫(yī)療保險待遇

用人單位和職工個人在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險后，參保職工因病住院治療（含門診使用特藥）發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定，并超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（40萬）以上的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險支付95%，不設(shè)封頂線。

 【重點(diǎn)說明】

參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復(fù)享受。