慢性病資格認(rèn)定流程

2021年1月1日前已通過慢性病資格認(rèn)定的，直接享受待遇，無需重新申請。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定資格

（一）去哪申請認(rèn)定

參保人員門診慢性病初次資格認(rèn)定，由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式辦理。

（二）哪些情況能申請認(rèn)定

患有病種范圍內(nèi)慢性病的參保人員，以下情況可在二級及以上醫(yī)院申請認(rèn)定慢性病資格：

1.2021年1月1日之后在我市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（以出院時間為準(zhǔn)），直接在該院申請慢性病資格；

2.2021年1月1日之后，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊病種治療的，可直接使用門診特殊病種審批表或備案表及醫(yī)院診斷證明書復(fù)印件在該院申請慢性病資格。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定資格

（一）包括情況

（1）2021年1月1日之前在我市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、未申請慢性病資格的；

（2）使用異地二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料申請慢性病資格的；

（3）使用門診病歷申請慢性病資格的：少年兒童生長激素缺乏癥、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茲海默癥五個病種，患者如果無住院資料可提供近三年三次以上門診（搶救）病歷復(fù)印件、門診相關(guān)檢查報告單、化驗單（原件）及需要持續(xù)用藥治療的證明材料進(jìn)行申請。

（4）復(fù)審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個月內(nèi)進(jìn)行申請，認(rèn)定通過后待遇享受期為2年。政策過渡階段，已經(jīng)統(tǒng)一將復(fù)審病種待遇享受期延長至2021年12月31日。

提示:復(fù)審時間與舊政策規(guī)定不一樣，大家一定要注意！

（二）復(fù)審病種

包括：甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、癲癇、紫癜性腎炎、硬皮病、視神經(jīng)萎縮、骨髓增生異常綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨趾癥、慢性活動性肝炎、多耐藥肺結(jié)核、少年兒童生長激素缺乏癥。

門慢費(fèi)用結(jié)算流程

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算

（一）用什么結(jié)算？

享受門診慢性病補(bǔ)助參保人員持醫(yī)保電子憑證或醫(yī)保卡或社保卡（城鄉(xiāng)居民可持本人身份證）

（二）去哪里結(jié)算？

到門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者持定點(diǎn)醫(yī)院開具的處方到慢性病定點(diǎn)零售藥店購藥，發(fā)生的慢性病相關(guān)費(fèi)用（購藥或檢查治療費(fèi)）可直接結(jié)算。藥品限定在44種慢性病范圍內(nèi)。

提示

西安市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室外）全部都是慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。150家定點(diǎn)零售藥店詳見市醫(yī)保中心發(fā)【2020】41號文件附件）

（三）怎么結(jié)算？

第一步：個人支付費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)（職工700，居民350）；

第二步：達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照相應(yīng)支付比例進(jìn)行報銷。

備注：個人自付部分可使用個人賬戶支付（含起付費(fèi)用）

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算

（一）結(jié)算對象

因急診、異地就醫(yī)等特殊原因，未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診慢性病費(fèi)用的參保人員。

（二）結(jié)算時間

次年1月1日至3月31日。

（三）如何結(jié)算

由參保單位（城鎮(zhèn)職工）或社區(qū)（城鄉(xiāng)居民）將資料申報到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。

備注：醫(yī)保個人賬戶支付部分不予報銷。

待遇享受和限額管理政策

待遇享受

• 初次申報門診慢性病資格通過后，于認(rèn)定通過次月起享受門診慢性病補(bǔ)助待遇。

• 復(fù)審認(rèn)定通過的，連續(xù)享受門診慢性病待遇。

• 基本醫(yī)療保險門診特殊藥品和門診特殊病種（門診血液透析除外）范圍內(nèi)的藥品，不能在門診慢性病中報銷。

• 對需長期使用固定藥物控制和治療的參保慢性病患者，慢性病定點(diǎn)藥店可建立患者檔案，憑留存的處方銷售相關(guān)慢性病藥品并直接結(jié)算，留存處方有效期為半年。

限額管理

• 門診慢性病實行費(fèi)用限額和用藥量管理。

• 每月統(tǒng)籌基金最高支付不超過限額標(biāo)準(zhǔn)月均的3倍。

• 醫(yī)生可根據(jù)患者病情為其開具不超過3個月的用藥處方。

• 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用時，應(yīng)選擇限額高的病種進(jìn)行直接結(jié)算，以保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保Ⅰ類慢性病病種（血友病、惡性腫瘤、白血病、慢性再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、小兒腦癱、少年兒童生長激素缺乏癥）的患者能夠正常享受居民大病保險待遇。