關(guān)于印發(fā)《陜西省西咸新區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》的通知

各新城教育衛(wèi)體局、灃東新城計(jì)衛(wèi)文體局、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)陜西省《關(guān)于印發(fā)陜西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)）、西安市《關(guān)于印發(fā)西安市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則的通知》（市醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)）文件精神，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪行為，鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極舉報(bào)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合新區(qū)實(shí)際，現(xiàn)將《陜西省西咸新區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》予以印發(fā)，請(qǐng)遵照執(zhí)行。

陜西省西咸新區(qū)教育衛(wèi)體局

陜西省西咸新區(qū)人社民政局

陜西省西咸新區(qū)財(cái)政局

 2019年7月9日

陜西省西咸新區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療

保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《西安市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡稱舉報(bào)人）對(duì)西咸新區(qū)醫(yī)療保障局、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等（以下簡稱舉報(bào)對(duì)象）涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。

第三條 舉報(bào)人為醫(yī)療保障局、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本實(shí)施細(xì)則。

第四條 鼓勵(lì)各新城聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)適用本實(shí)施細(xì)則，但社會(huì)監(jiān)督員屬于第三條規(guī)定的人員除外。

第五條 本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

第六條 新區(qū)醫(yī)療保障局設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入政府預(yù)算，保障獎(jiǎng)勵(lì)資金及時(shí)發(fā)放。

第七條 新區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。職責(zé)管理范圍主要包括：

1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，按照協(xié)議管理原則確定職責(zé)管理范圍。

2.對(duì)參保人員的管理，按照屬地管理原則（參保人員參保地）確定職責(zé)范圍。

第八條 本實(shí)施細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第九條 新區(qū)醫(yī)療保障局、各新城相關(guān)部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布舉報(bào)電話、郵箱和電子郵箱。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等多種舉報(bào)渠道，接受舉報(bào)人舉報(bào)。

第十條 舉報(bào)人可通過開通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可以直接向新區(qū)醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上級(jí)醫(yī)療保障局或者國家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

第十一條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

本實(shí)施細(xì)則所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

本實(shí)施細(xì)則所稱的匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如匿名舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)在舉報(bào)時(shí)主動(dòng)提供本人身份證號(hào)碼后六位或其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障局事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十二條 新區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)收到的舉報(bào)線索，詳細(xì)了解舉報(bào)信息，及時(shí)予以登記并填寫登記表（附件1）。

   （一）對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)線索，在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見，并及時(shí)將受理情況告知舉報(bào)人。

   （二）對(duì)不屬于受理范圍的舉報(bào)線索，自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說明原因。

第十三條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)線索，新區(qū)醫(yī)療保障局自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長辦結(jié)時(shí)間，但原則上不超過6個(gè)月。

第十四條 舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握且符合下列任一條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報(bào)線索經(jīng)查實(shí)不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)；

第十五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

舉報(bào)線索經(jīng)查實(shí)有具體騙取基金金額的，按照騙取基金金額3%的比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過5萬元；舉報(bào)線索經(jīng)查實(shí)不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，根據(jù)案件具體情況給予500元資金獎(jiǎng)勵(lì)。

騙取基金金額是指查實(shí)認(rèn)定的醫(yī)療保障基金違規(guī)支出的金額，不包括對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)和人員的罰款金額。

第十六條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，或者舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象；聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，資金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

第十八條 新區(qū)醫(yī)療保障局在舉報(bào)線索所涉騙取基金金額查證結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)，作出是否符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的決定，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件后，告知舉報(bào)人提交個(gè)人真實(shí)資料。

第十九條 舉報(bào)人在接到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)告知之日起30日內(nèi)提交包括身份證原件和復(fù)印件，銀行賬戶，聯(lián)系地址及電話等個(gè)人真實(shí)資料。逾期未提交相關(guān)資料的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利。

實(shí)名舉報(bào)人可委托他人代提交資料，受委托人應(yīng)當(dāng)向新區(qū)醫(yī)療保障局提供受委托人有效身份證明、舉報(bào)人授權(quán)委托書及其它有效身份證明。匿名舉報(bào)人不得委托他人提交資料。

相關(guān)資料必須現(xiàn)場提交，不接收傳真、郵件等提交方式。

第二十條 新區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)舉報(bào)人或受委托人的資料進(jìn)行嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。審核合格后填寫?yīng)剟?lì)資金發(fā)放表（附件2），發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金。

獎(jiǎng)勵(lì)金發(fā)放嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度的具體規(guī)定。獎(jiǎng)勵(lì)金原則上采取非現(xiàn)金支付方式，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金期限一般不超過30個(gè)工作日。

第二十一條 新區(qū)醫(yī)療保障局建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作臺(tái)賬，記錄舉報(bào)受理、查證和獎(jiǎng)勵(lì)全過程。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金實(shí)行?？顚Ｓ?，并主動(dòng)接受審計(jì)部門審計(jì)。

第二十二條 新區(qū)醫(yī)療保障局依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。對(duì)因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，要按相關(guān)規(guī)定處理。

第二十三條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十四條 本實(shí)施細(xì)則由陜西省西咸新區(qū)醫(yī)療保障局、陜西省西咸新區(qū)人社民政局、陜西省西咸新區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條 本實(shí)施細(xì)則自下發(fā)之日起施行。