關于印發《陜西省西咸新區打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則》的通知

各新城教育衛體局、灃東新城計衛文體局、各定點醫藥機構：

根據陜西省《關于印發陜西省欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則的通知》（陜醫保發〔2019〕4號）、西安市《關于印發西安市打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則的通知》（市醫保發〔2019〕17號）文件精神，為嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金違法犯罪行為，鼓勵社會公眾積極舉報，切實維護醫療保障基金安全，結合新區實際，現將《陜西省西咸新區打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則》予以印發，請遵照執行。

陜西省西咸新區教育衛體局

陜西省西咸新區人社民政局

陜西省西咸新區財政局

 2019年7月9日

陜西省西咸新區打擊欺詐騙取醫療

保障基金舉報獎勵實施細則

第一條 為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，切實保障醫療保障基金安全，根據《西安市打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，結合我區實際，制定本實施細則。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對西咸新區醫療保障局、醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等（以下簡稱舉報對象）涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本實施細則。

第三條 舉報人為醫療保障局、監督管理機構、醫療保障經辦機構及其工作人員的，不適用本實施細則。

第四條 鼓勵各新城聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。社會監督員的監督舉報獎勵適用本實施細則，但社會監督員屬于第三條規定的人員除外。

第五條 本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險以及城鄉居民大病保險及補充醫療保險等專項基金。

第六條 新區醫療保障局設立舉報獎勵資金，納入政府預算，保障獎勵資金及時發放。

第七條 新區醫療保障局負責全區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。職責管理范圍主要包括：

1.對定點醫藥機構的管理，按照協議管理原則確定職責管理范圍。

2.對參保人員的管理，按照屬地管理原則（參保人員參保地）確定職責范圍。

第八條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2.違反規定支付醫療保障費用的；

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

第九條 新區醫療保障局、各新城相關部門和經辦機構向社會公布舉報電話、郵箱和電子郵箱。同時擴充網站、微信公眾號、手機APP等多種舉報渠道，接受舉報人舉報。

第十條 舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向新區醫療保障局進行舉報，也可以向上級醫療保障局或者國家醫療保障局進行舉報。

第十一條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

本實施細則所稱的匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，應在舉報時主動提供本人身份證號碼后六位或其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障局事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第十二條 新區醫療保障局對收到的舉報線索，詳細了解舉報信息，及時予以登記并填寫登記表（附件1）。

   （一）對符合受理范圍的舉報線索，在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見，并及時將受理情況告知舉報人。

   （二）對不屬于受理范圍的舉報線索，自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第十三條 對屬于受理范圍的舉報線索，新區醫療保障局自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長辦結時間，但原則上不超過6個月。

第十四條 舉報人愿意得到舉報獎勵，提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握且符合下列任一條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（二）舉報線索經查實不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實；

第十五條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

舉報線索經查實有具體騙取基金金額的，按照騙取基金金額3%的比例給予獎勵，最高額度不超過5萬元；舉報線索經查實不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，根據案件具體情況給予500元資金獎勵。

騙取基金金額是指查實認定的醫療保障基金違規支出的金額，不包括對違規機構和人員的罰款金額。

第十六條 舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，或者舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準。

第十七條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，資金由舉報人協商分配。

第十八條 新區醫療保障局在舉報線索所涉騙取基金金額查證結束后15個工作日內，作出是否符合獎勵條件的決定，對符合獎勵條件后，告知舉報人提交個人真實資料。

第十九條 舉報人在接到舉報獎勵告知之日起30日內提交包括身份證原件和復印件，銀行賬戶，聯系地址及電話等個人真實資料。逾期未提交相關資料的，視為放棄獎勵權利。

實名舉報人可委托他人代提交資料，受委托人應當向新區醫療保障局提供受委托人有效身份證明、舉報人授權委托書及其它有效身份證明。匿名舉報人不得委托他人提交資料。

相關資料必須現場提交，不接收傳真、郵件等提交方式。

第二十條 新區醫療保障局對舉報人或受委托人的資料進行嚴格審核，防止騙取冒領。審核合格后填寫獎勵資金發放表（附件2），發放獎勵金。

獎勵金發放嚴格執行財務制度的具體規定。獎勵金原則上采取非現金支付方式，發放獎勵金期限一般不超過30個工作日。

第二十一條 新區醫療保障局建立舉報獎勵工作臺賬，記錄舉報受理、查證和獎勵全過程。舉報獎勵資金實行專款專用，并主動接受審計部門審計。

第二十二條 新區醫療保障局依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。對因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，要按相關規定處理。

第二十三條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第二十四條 本實施細則由陜西省西咸新區醫療保障局、陜西省西咸新區人社民政局、陜西省西咸新區財政局負責解釋。

第二十五條 本實施細則自下發之日起施行。