西安市醫(yī)療保障局會(huì)同西安市財(cái)政局制定出臺(tái)了西安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則。到底什么是共濟(jì)？參保人將如何從中受益？不少參保人員對細(xì)則還有疑問。

針對細(xì)則相關(guān)問題，西咸新區(qū)社保中心將逐一進(jìn)行答疑解惑。

一、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

答：近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，老齡化程度加劇，參保職工對門診就醫(yī)需求越來越高，個(gè)人賬戶資金大量沉淀。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制勢在必行，其主要目的：一是建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，提高職工門診保障水平；二是改革個(gè)人賬戶，提高基金使用效率；三是加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障力度，減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；四是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，促進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療；五是減少“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為，減輕病床周轉(zhuǎn)壓力。

為此，2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體參保人員統(tǒng)籌共濟(jì)，資金不受個(gè)人支配，保障參保人整體的報(bào)銷待遇；個(gè)人賬戶實(shí)行積累制，資金歸個(gè)人使用，用于應(yīng)對自身未來可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。

由于個(gè)人賬戶是個(gè)人積累式的，其局限性也逐步凸顯，健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭之間個(gè)人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。例如“爸爸生病了，我的個(gè)人賬戶有錢，但是他不能用我的”。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變。

二、“共濟(jì)”指的是什么？

答：共濟(jì)的字面解釋為“共同挽救、共同渡過”。醫(yī)保的共濟(jì)，就是大家共同籌錢，共享醫(yī)療保障。

職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。因此，這次改革也是兩方面的共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，對個(gè)人賬戶余額，可供家庭成員共同支配使用。

三、改革后對門診報(bào)銷有什么影響？

答：此次改革的重點(diǎn)是將符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用），通過門診統(tǒng)籌進(jìn)行報(bào)銷，這些費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶進(jìn)行支付的。建立普通門診統(tǒng)籌，不影響原來職工參保人員的門診慢特病醫(yī)療保障待遇。同時(shí)，還將逐步加強(qiáng)部分慢性病、特殊病的門診保障。

四、職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎？怎么用？

答：可以用，這就是家庭共濟(jì)。家庭共濟(jì)是對個(gè)人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。

1.原來只能個(gè)人用，現(xiàn)在個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，都可以由個(gè)人賬戶支付。

2.在定點(diǎn)藥店購藥的，原來只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶支付。

實(shí)施家庭共濟(jì)其實(shí)盤活了沉淀在個(gè)人賬戶里的閑置資金，提高了個(gè)人賬戶的保障效率，減輕了家庭現(xiàn)金支付的壓力。對家庭成員，尤其是沒有醫(yī)保個(gè)人賬戶的中小學(xué)生和嬰幼兒來說，他們就醫(yī)可以直接使用父母的個(gè)人賬戶資金來支付，家庭的現(xiàn)金支出有了明顯的減少。

五、個(gè)人賬戶有什么變化？

答：一是改革計(jì)入辦法。在職職工，改革前個(gè)人繳納的全部醫(yī)保費(fèi)和單位繳納的一部分醫(yī)保費(fèi)，按照年齡段劃分，從2.7%-3.6%以不同比例計(jì)入個(gè)人賬戶；改革后個(gè)人繳納的2%的醫(yī)保費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納全部劃入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。

退休人員，改革前按照其基本養(yǎng)老金的5%計(jì)入個(gè)人賬戶；改革后個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，100元/每月。

二是拓寬使用范圍。允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。

三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用管理辦法。個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生、養(yǎng)生保健等費(fèi)用。

六、改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？

答：普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。

一是共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，如果把所有籌上來的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但沒有共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時(shí)候沒有疾病，到老年的時(shí)候用，但是依靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的醫(yī)療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險(xiǎn)基金有效管理。個(gè)人賬戶的權(quán)益并沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用?？梢哉f，新的保障機(jī)制不僅減少了個(gè)人自付的現(xiàn)金部分，同時(shí)也激活了醫(yī)保賬戶的結(jié)余資金，進(jìn)一步擴(kuò)展了個(gè)人賬戶使用范圍，惠及到更廣大參保人員。

七、建立職工門診共濟(jì)機(jī)制對老年人有哪些保障？

答：在提升門診保障機(jī)制的基礎(chǔ)上，對退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相對應(yīng)提高5%，年度最高支付限額為2500元，比在職職工增加了500元，不斷加大老年人的受益程度。

改革后的新機(jī)制下，日常門診治療納入醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)?；鹁嚯x老百姓更近了，家庭成員共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，可以提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，可以說是一個(gè)非常好的政策。