《西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)西安市政府常務(wù)會審議通過，到2022年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

一、統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法

根據(jù)實(shí)施方案，調(diào)整個人賬戶計入辦法。按照國家和省上要求，統(tǒng)一職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為西安市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標(biāo)準(zhǔn)由西安市醫(yī)療保障局會同西安市財政局根據(jù)基金運(yùn)行實(shí)際確定。

二、個人賬戶可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實(shí)個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

三、門診就醫(yī)可以使用統(tǒng)籌基金報銷了

建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過起付線以上符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，職工門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%。待遇政策適當(dāng)向退休人員傾斜。

四、不斷完善門診慢性病、特殊疾病保障政策

進(jìn)一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障工作，根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病保障相關(guān)政策，規(guī)范西安市門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

五、完善門診共濟(jì)保障付費(fèi)方式

對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診開展中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色療法。

六、以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，落實(shí)日常巡查、專項(xiàng)檢查工作機(jī)制，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理方式，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算。健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

七、個人賬戶本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承

建立健全對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。