自2023年1月1日起，西咸新區(qū)開(kāi)始實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將職工醫(yī)保單位繳納部分劃入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。同時(shí)允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶余額，以及支持醫(yī)保報(bào)銷普通門診和藥店購(gòu)藥費(fèi)用，下面對(duì)門診共濟(jì)政策逐一說(shuō)明。

一、門診統(tǒng)籌起付線與限額

一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元。

意思是在醫(yī)保范圍內(nèi)，一年內(nèi)門診和藥店買藥累計(jì)超過(guò)200元之后才能用到門診統(tǒng)籌，沒(méi)超過(guò)的話就用不到。在職職工年度最高支付限額為2000元，退休人員年度最高支付人員為2500元，且年度最高支付限額當(dāng)年有效，不累計(jì)。

二、門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例

（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%；

（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；

（三）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%；

（四）退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)均提高5%。

參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在西安市及西咸新區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)通職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，執(zhí)行與西安市及西咸新區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策，定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌年度支付限額合并計(jì)算。

三、門診統(tǒng)籌報(bào)銷方式

普通門診的結(jié)算方式與住院費(fèi)用結(jié)算類似，在醫(yī)院門診就醫(yī)或購(gòu)藥后，所發(fā)生的費(fèi)用只要在報(bào)銷范圍內(nèi)的，憑電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，醫(yī)院會(huì)自動(dòng)按規(guī)定的支付比例直接結(jié)算，無(wú)需個(gè)人另外憑票報(bào)銷。藥店的話可以咨詢藥店工作人員。

四、哪些醫(yī)院、藥店可以使用門診統(tǒng)籌支付

（一）陜西省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可以在“陜西醫(yī)保APP”或小程序首頁(yè)中點(diǎn)擊“便民服務(wù)”—“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢”或“藥品目錄查詢”即可。

（二）全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可以在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”中點(diǎn)擊“查詢服務(wù)”—“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”或“定點(diǎn)零售藥店”即可。

五、異地就醫(yī)人員能否享受門診統(tǒng)籌待遇

從2023年3月1日起，西咸新區(qū)職工醫(yī)保異地就醫(yī)人員可以享受門診統(tǒng)籌待遇。不過(guò)，異地長(zhǎng)期居住人員與臨時(shí)居住人員需要首先辦理異地就醫(yī)備案（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序），這樣在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，就可以享受異地門診統(tǒng)籌啦。

六、在門診看病后沒(méi)有享受到醫(yī)保報(bào)銷的原因

（一）就醫(yī)時(shí)未選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）結(jié)算時(shí)未選擇醫(yī)保結(jié)算窗口，注意手機(jī)線上繳費(fèi)無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇；

（三）未達(dá)起付線或超過(guò)上限；

（四）醫(yī)保斷繳，未在醫(yī)保參保狀態(tài)。

七、帶孩子去門診看病醫(yī)保報(bào)銷流程

首先需要孩子參加西安市居民醫(yī)保，西咸新區(qū)職工醫(yī)保家長(zhǎng)在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP上與孩子綁定親情賬戶，在就醫(yī)時(shí)帶孩子去已簽約的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在看病時(shí)拿出自己的手機(jī)展示孩子的醫(yī)保電子憑證，即可幫孩子掛號(hào)、買藥、結(jié)算等。

【注意事項(xiàng)】

普通門診是指參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合西咸新區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用），納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其待遇類別有，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項(xiàng)目、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費(fèi)用統(tǒng)籌。西咸新區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診診查費(fèi)補(bǔ)貼，職工醫(yī)保門診特檢特治，門診中醫(yī)病種待遇保持不變。參保職工享受住院待遇時(shí)，不享受普通門診待遇。門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時(shí)，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復(fù)享受。

八、職工門診統(tǒng)籌不予支付范圍

應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的；應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等；非本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用；參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；參保職工住院期間發(fā)生的門診就醫(yī)和藥店購(gòu)藥費(fèi)用；參保職工已經(jīng)享受門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治醫(yī)保待遇的費(fèi)用；其他不符合職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用。