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××新城“6·25”井下中毒窒息事故調查報告

2022年6月25日下午17時55分許,位于××新城××街辦××路東北角,××勞務工程有限公司人員對編號為WF9(WB1)的雨污水井進行破除堵頭作業時,1名工人發生中毒昏迷,現場人員救援處置不當,致使1人死亡,3人受傷。

一、有關單位情況

1.××勞務工程有限公司,主要經營范圍為建筑工程勞務分包;工程承攬;水利水電工程、工業與民用建筑工程、市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、綠化工程等。

2.××市政環保工程有限公司,具有建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、城市及道路照明工程專業承包一級、建筑裝修裝飾工程專業承包一級資質,有省住建廳核發安全生產許可證;

3.××市政配套管理服務中心,負責市政基礎配套設施及園林綠化項目的工程建設管理、工程驗收及維護管理等工作;承擔占用、挖掘城市道路審批工作;組織實施城市內澇及相關應急搶險處置,為××區開發建設部的下屬二級事業單位。

二、事故發生經過

(一)事故發生經過和救援處置情況

2022年6月25日上午9時許××市政環保工程有限公司技術員梁某未履行有限空間作業審批手續,帶領××勞務工程有限公司閆某、王某、彭某3人對事發井進行井下垃圾清理、破除堵頭作業。下井作業前,梁某口頭對3人進行了安全技術交底。用風機向井內通風30分鐘后經氣體檢測報警儀檢測無異常,閆某、王某佩戴防護設備輪流下井清理垃圾,彭某在井外監護。2022年6月25日11時許垃圾清理完成后,閆某在井下對北側管道堵頭進行了破除,大約破除了30cm左右,堵頭處開始有水滲出,水壓逐漸變大,閆某返回地面,隨后4人暫離作業現場,并用風機持續給井下通風。2022年6月25日17時36分許事發井內水壓逐漸變大,梁某向汪某請示同意后,安排工人撤除通風機并清點工具,結束當天作業。2022年6月25日17時55分許閆某在未采取任何安全防護措施的情況下,進入井內拿遺留的作業工具。彭某聽到井內有人呼救,同王某和梁某前往井口,發現閆某科摔倒在井底。梁某和王某未采取任何安全防護措施下井施救,兩人先后暈倒在井底。

18時26分許,消防救援隊趕到現場進行救援。18時40分許,120趕到現場。19時20分許,閆某、王某、梁某、周某4名人員被救出并送往中心醫院救治。19時58分閆某經搶救無效死亡。梁某、周某、王某3人經救治后住院繼續恢復治療,于2022年7月5日康復出院。

(二)直接經濟損失

據統計,本次事故直接經濟損失約為110萬元。

三、事故發生原因分析

(一)直接原因

1.××勞務工程有限公司作業人員閆某科,安全意識淡薄,對井內有限空間有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視,在未按照規定進行通風、檢測,未佩戴個人安全防護用品,冒險進入井下,不慎中毒窒息,是造成事故發生的直接原因。

2.××勞務工程有限公司作業人員周某、王某成,廣州局市政公司梁某雄等人安全防范意識淡薄,未按規定進行井內氣體檢測,對井內有限空間沉積有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視,未佩戴個人安全防護用品,盲目下井施救,不慎中毒窒息,導致傷亡后果擴大,也是造成事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1.××勞務工程有限公司,安全生產主體責任不落實,未設置安全管理機構,未建立安全生產責任制,未建立安全生產規章制度和操作規程,未對員工進行安全教育培訓,未制定應急救援預案,未設置項目負責人,違反用人規定,作業現場安全管理缺失,未能及時發現并制止作業人員的違規冒險行為,是造成事故發生的主要原因。

2.××市政環保工程有限公司,安全生產主體責任不落實,對相關作業人員資格審查不嚴格,對相關作業人員安全教育培訓不到位;安全技術交底不徹底,安全生產隱患排查不到位;有關安全生產規章制度落實不到位,未履行井下有限空間作業審批手續;現場安全管理不到位,未能及時發現并制止作業人員的違規冒險行為,是造成事故發生的重要原因。

3.××市政配套管理服務中心,安全生產管理工作不到位,安全生產巡查、檢查不到位,對××市政環保工程有限公司監管不力,對作業現場缺乏有效的監管,未能及時發現并制止作業人員的違規冒險行為,是造成事故發生的原因之一。

4.××新城開發建設部,作為市政行業主管部門安全生產管理職責落實不到位,對下屬單位和企業的監管力度不夠,未能認真汲取相關有限空間作業事故教訓,隱患排查不細致、不全面,是造成事故發生的原因之一。

四、事故性質認定

事故調查組認定,這是一起相關作業人員安全意識淡薄,違反有限空間作業規定,相關單位安全管理不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)建議免于責任追究人員

閆某,生前系××勞務工程有限公司勞務工人,安全意識淡薄,在未進行通風檢測、未采取必要防護措施的情況下,冒險進入井下作業導致中毒窒息死亡,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,免于責任追究。

(二)建議作出行政處罰或由企業處理人員

1.周某,××勞務工程有限公司實際負責人,對事故發生負有主要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》第九十五條的相關規定,對其做出上年度收入40%罰款的行政處罰。

2.汪某,××市政環保工程有限公司××片區項目部常務副經理,對事故發生負有重要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的相關規定,對其做出上年度收入20%罰款的行政處罰。

3.陸某,××市政環保工程有限公司××片區項目部安全總監,對事故發生負有重要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》第九十六條的相關規定,對其做出上年度收入20%罰款的行政處罰。

4.梁某、周某、王某三人對事故發生負有直接責任。鑒于以上三人在事故中受傷,由三人所在單位進行嚴肅處理,并將處理結果報應急管理局。

5.臧某,××市政配套管理服務中心管網組組長,對事故發生負有一定監管責任。由××新城管委會對其做出嚴肅處理,并將結果上報應急管理局。

6.牛某,××市政配套管理服務中心臨時負責人,對事故發生負有一定監管責任,由××新城管委會對其做出嚴肅處理,并將結果上報應急管理局。

7.陳炯,××新城開發建設部部長助理,對事故發生負有一定領導責任。由××新城管委會對其做出嚴肅處理,并將結果上報應急管理局。

(三)對有關單位的責任認定及處理建議

1.××勞務工程有限公司,對事故發生負有主要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》第一百一十四條的相關規定,對其作出相應行政處罰。

2.××市政環保工程有限公司,對事故發生負有重要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》相關規定,對該公司作出相應行政處罰。

3.××市政配套中心,對事故發生負有一定責任。責成其向××新城管委會作出深刻書面檢查。

4.××新城開發建設部,對事故發生負有一定監管責任。責成其向××新城管委會作出深刻書面檢查。

六、整改措施

(一)事故相關單位要深刻吸取事故教訓,認真履行企業安全生產主體責任。要進一步完善全員安全生產責任制、安全生產培訓教育、隱患排查治理、安全生產考核等安全生產管理制度,進一步強化員工安全教育培訓和有限空間作業管理制度的有效落實,進一步強化安全生產考核和應急救援演練,切實提高從業人員安全防范意識和操作技能。要嚴格執行重點環節和有限空間等危險作業審批制度,加強對作業現場的安全管理,堅決杜絕現場管理不到位等突出問題,嚴防類似事故再次發生。

(二)××新城開發建設部和所屬市政配套中心,要深刻汲取此次事故教訓,舉一反三,扎實開展有限空間作業安全專項整治和市政領域有限空間作業安全警示教育;加強對維護單位的日常安全管理和作業現場安全巡查,督促維護單位及時消除安全隱患,嚴格落實風險管控措施。要進一步加大考核、獎懲力度,采取有力措施,堅決防止此類事故再次發生。

(三)××新城管委會及相關部門,要深刻汲取此次事故教訓,牢固樹立安全發展理念,嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”和屬地監管責任,堅決遏制事故多發態勢。要加大安全生產考核問責力度,督促相關部門嚴格落實行業監管責任。相關部門要嚴格按照“管行業必須管安全”總體要求,扎實開展市政工程等領域安全生產專項整治活動,加大隱患排查治理,強化有限空間等危險作業環節的安全監管,嚴格執法,依法嚴肅查處各類違法違規行為,確保本行業本領域安全生產形勢穩定好轉。

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