2024年4月23日11時04分許，周陵街道成國右岸小區(qū)物業(yè)維修人員在維修小區(qū)15號樓2單元20層西戶電梯門口過門石時不慎墜入電梯井內(nèi)，導(dǎo)致1人死亡。

事故發(fā)生后，新區(qū)黨工委管委會高度重視，按照新區(qū)黨工委管委會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示批示，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《陜西省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定，西咸新區(qū)管委會成立了由新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、公安西咸分局、市場監(jiān)督管理局、工會和周陵街道辦有關(guān)人員為成員的周陵街道成國右岸小區(qū)“4·23”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并邀請新區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委機關(guān)派員參加，同時聘請?zhí)胤N設(shè)備領(lǐng)域安全生產(chǎn)專家參與現(xiàn)場勘查和技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)分析、查閱資料、詢問有關(guān)單位和人員，查明了事發(fā)的經(jīng)過、原因及直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位、人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

一、事故性質(zhì)認(rèn)定

調(diào)查認(rèn)定，周陵街道成國右岸小區(qū)“4·23”高處墜落一般事故是一起因物業(yè)公司安全管理不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄、違規(guī)使用電梯三角鑰匙打開電梯層門進(jìn)行作業(yè)而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

（一）事故及有關(guān)單位情況

1.成國右岸小區(qū)基本情況。該小區(qū)由陜西裕豐源房地產(chǎn)開發(fā)有限責(zé)任公司開發(fā)建設(shè)，委托咸陽雅和物業(yè)管理有限公司進(jìn)行管理。該小區(qū)共有住宅樓15棟，33個單元，67部電梯。其中發(fā)生事故的為15號樓2單元西側(cè)電梯井。

2.咸陽雅和物業(yè)管理有限公司。該公司成立于2014年05月19日，注冊地位于陜西省咸陽市渭城區(qū)民生東路鳳凰嘉園B01-4單元401室，法定代表人為周某坤，統(tǒng)一社會信用代碼：9161040030538819XX，經(jīng)營范圍主要為物業(yè)管理。該公司為成國右岸小區(qū)的物業(yè)管理單位，任命付某波為物業(yè)經(jīng)理，下設(shè)工程部、客服部、保安部和保潔部四個部門。

3.電梯維保有關(guān)情況。該小區(qū)電梯維保單位共2家，分別為北京升華電梯技術(shù)服務(wù)有限公司和陜西中辰鼎軒實業(yè)有限公司。經(jīng)查，2家公司均具有電梯維保資質(zhì)，派駐的電梯維保人員均持有作業(yè)項目為電梯修理的特種設(shè)備作業(yè)人員證書，且在有效期內(nèi)。

其中北京升華電梯技術(shù)服務(wù)有限公司同咸陽雅和物業(yè)管理有限公司簽訂《電梯日常維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)合同》，約定從2024年3月5日至2025年3月4日對成國右岸小區(qū)1、4、6、11號樓共20部電梯進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)。15、16號樓電梯在質(zhì)保期內(nèi)，故未在本次合同約定范圍內(nèi)，質(zhì)保期內(nèi)的維修保養(yǎng)也由該公司進(jìn)行。

4.電梯有關(guān)情況。15號樓2單元西側(cè)電梯為北京升華牌電梯，荷載14人，載重1050KG，電梯使用單位咸陽雅和物業(yè)管理有限公司，設(shè)備注冊代碼311010190202102938，設(shè)備類型：曳引驅(qū)動乘客電梯，設(shè)備品種：曳引驅(qū)動乘客電梯，2022年5月31日經(jīng)咸陽市特種設(shè)備檢驗所檢驗合格，已出具《電梯監(jiān)督檢驗報告》（報告編號：JD4-DT-J-22-0149，下次檢驗日期2025年5月）。2023年5月25日經(jīng)陜西恒宇檢測技術(shù)有限公司檢測，出具《電梯檢測報告》（報告編號：HYTC-陜A2023000225，下次檢驗日期2024年5月）。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月23日8時30分許，物業(yè)公司工程部主管司某利安排王某和魏某護(hù)對15號樓2單元20層西側(cè)電梯層門過門石進(jìn)行更換維修，并通知北京升華電梯技術(shù)服務(wù)有限公司維保人員對15號樓2單元20層西側(cè)電梯層門進(jìn)行技術(shù)性屏蔽。9時31分許屏蔽完成。

10時16分許，王某和魏某護(hù)推著裝有沙子、水泥和相關(guān)維修工具的小推車，乘坐15號樓2單元東側(cè)電梯至20層開始進(jìn)行維修作業(yè)。10時40分許，過門石更換完畢后，因電梯層門與過門石的縫隙中有殘留砂漿需要清理，王某從20層乘坐東側(cè)電梯下樓后，于10時55分步行到達(dá)物業(yè)辦工程部并從辦公室抽屜中取走電梯三角鑰匙。隨后駕駛?cè)嗆嚪祷?5號樓。11時02分許，王某乘坐東側(cè)電梯于11時03分許到達(dá)15號樓2單元20層后將三角鑰匙交給魏某護(hù)，并準(zhǔn)備工具打掃殘留砂漿。魏某護(hù)左手拿鑰匙開電梯門鎖，右手扒住電梯層門縫隙向外用力，電梯層門被打開瞬間，魏某護(hù)“閃”入電梯井內(nèi)，王某試圖伸手去抓未果。11時04分許，魏某護(hù)從西側(cè)電梯井20層墜落至1層電梯轎廂頂部。

（三）現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組先后于4月23日和26日會同相關(guān)專家對事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行勘查，結(jié)合監(jiān)控視頻和現(xiàn)場有關(guān)照片以及有關(guān)人員詢問筆錄，有關(guān)情況如下：

（1）成國右岸小區(qū)位于陜西省西咸新區(qū)周陵街辦轄區(qū)，東側(cè)為上林路北段，南側(cè)為文林路，西側(cè)為迎賓大道，北側(cè)為咸宋路。事發(fā)現(xiàn)場為該小區(qū)15號樓2單元西側(cè)電梯井。

（2）15號樓2單元共32層，2梯4戶。兩部電梯中，東側(cè)電梯可達(dá)負(fù)1層，西側(cè)電梯只可抵達(dá)1層。因該單元2層為商戶，故未設(shè)置電梯層門。15號樓2單元3層西側(cè)電梯間，電梯門朝向北側(cè)，為關(guān)閉狀態(tài)。電梯間電梯門口有血跡。事發(fā)時，轎廂位于1層。事發(fā)后，為便于救援，將轎廂升至2層位置，轎廂頂部距離3層平層約60cm。由于事故導(dǎo)致電梯轎廂頂部護(hù)欄和部分設(shè)備受損。

（3）20層西側(cè)電梯間，電梯門朝向北側(cè)，為關(guān)閉狀態(tài)，層門鑰匙孔周邊及層門無有關(guān)安全警示標(biāo)識。電梯門口地面可見一塊新鋪設(shè)地磚。電梯門北側(cè)可見水桶、盆、榔頭和小推車等施工工具。

（4）1層西側(cè)電梯井底坑內(nèi)可見手機一部，運動鞋一只和其他雜物。

（5）電梯為北京升華牌曳引驅(qū)動乘客電梯，荷載14人，1050KG，下次檢測日期為2024年5月。電梯層門高約2.20m，寬約0.90m，單扇門寬約0.45m；三角鑰匙孔位于東側(cè)層門上方，距離地面約1.98m。

（四）技術(shù)原因分析

經(jīng)專家技術(shù)分析，排除門鎖系統(tǒng)故障下電梯自行打開層門和人為外力強行打開層門致人墜落死亡的可能。認(rèn)定事故直接原因為：作業(yè)人員違規(guī)使用電梯三角鑰匙打開電梯層門導(dǎo)致人員墜落死亡。

（五）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。死者：魏某護(hù)，男，50歲，生前系咸陽雅和物業(yè)管理有限公司維修工。

（六）直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為96萬元人民幣（不含事故處罰）。

三、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）現(xiàn)場應(yīng)急處置和響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，11時05分許，王某給工程部趙某長打電話無人接聽后，又立即撥打物業(yè)客服電話請求救援。物業(yè)客服立即將有關(guān)情況告知物業(yè)公司、維保公司等有關(guān)人員。11時08分許，物業(yè)公司和維保公司等人員趕到15號樓進(jìn)行救援。期間司開利撥打了120急救電話。11時12分許，維保人員安某澤到達(dá)機房后，手動將電梯轎廂升至2層位置（使得轎廂頂部與3層平層有落差方便救援）。11時29分許，120到達(dá)現(xiàn)場；11時37分許，付海波撥打110報警電話。11時47分許110到達(dá)現(xiàn)場。隨后120醫(yī)護(hù)人員、公安干警和維保等人員將魏某護(hù)從3層電梯抬出，放置樓道內(nèi)。經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)魏某護(hù)已無生命體征。經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘查和詢問相關(guān)人員，排除刑事案件的可能。

11時50分許，新區(qū)應(yīng)急管理局接周陵街辦電話報告后，立即安排人員會同新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市場監(jiān)管局趕赴現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和善后處置有關(guān)事宜。

（二）善后工作情況

事故發(fā)生后，周陵街道成立善后處置專班，督促咸陽雅和物業(yè)管理有限公司盡快處理事故善后賠償事宜。5月1日，咸陽雅和物業(yè)管理有限公司同死者家屬就賠償達(dá)成一致并簽訂了《工亡一次性賠償協(xié)議》，事故善后工作已經(jīng)完成，家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故應(yīng)急處置評估

經(jīng)調(diào)查組評估，該起事故發(fā)生后，新區(qū)、鎮(zhèn)街應(yīng)急響應(yīng)啟動迅速，信息接收、流轉(zhuǎn)與報送暢通，相關(guān)單位協(xié)調(diào)聯(lián)動密切，未發(fā)生次生災(zāi)害；事故報告及時、客觀，符合相關(guān)法律法規(guī)和文件要求；但在前期引起了一定的社會輿情，善后賠償?shù)轿缓?，輿情逐漸平穩(wěn)。

四、事故原因分析

（一）直接原因

作業(yè)人員魏某護(hù)安全意識淡薄，不遵守安全管理規(guī)章制度，違規(guī)打開電梯層門進(jìn)行作業(yè)，不慎墜入電梯井，從20層電梯井墜落至1層，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

咸陽雅和物業(yè)管理有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定隱患排查治理制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；制定的電梯安全管理制度、電梯鑰匙管理制度不完善、不全面，且未嚴(yán)格落實；未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核；開展隱患排查治理不力，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，缺乏切實有效的管理措施，導(dǎo)致作業(yè)人員在未向電梯安全管理人員告知、未采取任何墜落保護(hù)措施的情況下，違規(guī)打開電梯層門進(jìn)行作業(yè)。

五、有關(guān)單位存在的主要問題

（一）事故企業(yè)

咸陽雅和物業(yè)管理有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度缺失，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查治理制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；制定的電梯安全管理制度、電梯鑰匙管理制度不完善、不全面，且未嚴(yán)格落實；對電梯鑰匙的使用管理不嚴(yán)格，導(dǎo)致非電梯安全管理人員違規(guī)持有電梯鑰匙；未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核，安全隱患排查治理臺賬不完善；督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，缺乏切實有效的安全管理措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《陜西省電梯安全監(jiān)督管理辦法》相關(guān)規(guī)定。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

1.新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為物業(yè)管理的行業(yè)監(jiān)管部門，監(jiān)管人員配備不足，開展日常督導(dǎo)檢查頻次不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)物業(yè)企業(yè)對員工培訓(xùn)管理不到位、不規(guī)范等問題。

2.周陵街道辦作為屬地管理單位，履行屬地管理責(zé)任不到位，對物業(yè)管理公司監(jiān)督檢查不認(rèn)真、不全面、不細(xì)致，對轄區(qū)物業(yè)管理公司監(jiān)管力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)物業(yè)管理公司在安全管理方面存在的問題和隱患。

3.周陵市場監(jiān)督管理所作為電梯安全管理的主管部門，對該物業(yè)公司電梯安全管理制度、電梯三角鑰匙安全管理制度的建立和執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)該物業(yè)公司其他人員違規(guī)持有電梯三角鑰匙的問題。

六、對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

魏某護(hù)，男，生前系咸陽雅和物業(yè)管理有限公司維修工。該員工超越崗位職責(zé)及要求，不遵守安全管理規(guī)章制度，違規(guī)打開電梯層門進(jìn)行作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于魏某護(hù)已在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）建議作出行政處罰的人員

1.周某坤，男，系咸陽雅和物業(yè)管理有限公司法定代表人，未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程，未組織對員工開展安全教育培訓(xùn)，未組織開展隱患排查治理，未組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

由新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對其作出相應(yīng)行政處罰。

2.付某波，男，系咸陽雅和物業(yè)管理有限公司成國右岸小區(qū)物業(yè)經(jīng)理，物業(yè)經(jīng)理崗位安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位，未組織制定隱患排查治理制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；制定的電梯安全管理制度、電梯鑰匙管理制度不完善、不全面，且未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行；未按規(guī)定對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核，未認(rèn)真組織開展隱患排查治理，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

由新區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對其作出相應(yīng)的行政處罰。

3.司某利，男，系咸陽雅和物業(yè)管理有限公司工程部主管、電梯安全管理員，落實企業(yè)安全管理人員、電梯安全管理人員安全職責(zé)不到位，對物業(yè)人員長期違規(guī)持有電梯鑰匙失察失管且未采取有效管控措施，未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核，開展隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

由新區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對其作出相應(yīng)的行政處罰。

（三）對監(jiān)管人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.王某，男，系新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局房管中心干部，負(fù)責(zé)新區(qū)物業(yè)管理工作，開展日常督導(dǎo)檢查頻次不夠，對此負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。

責(zé)成新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局按照有關(guān)規(guī)定對其作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果上報新區(qū)應(yīng)急管理局。

2.沈某瑞，男，系周陵街道辦事處土地城建科干部，具體負(fù)責(zé)轄區(qū)物業(yè)管理工作，崗位職責(zé)不清，不清楚物業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定，開展小區(qū)物業(yè)安全生產(chǎn)檢查不細(xì)致、不全面、不到位，對此負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。

責(zé)成周陵街道辦按照有關(guān)規(guī)定對其作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果上報新區(qū)應(yīng)急管理局。

3.何某軍，男，系周陵街道辦事處副主任，分管街道辦物業(yè)管理工作，開展小區(qū)物業(yè)安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查不全面，對此負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成其向周陵街道黨工委、辦事處作出深刻書面檢查。

4.張某,男，系周陵街道市場監(jiān)督管理所質(zhì)監(jiān)組組長，對物業(yè)公司電梯安全管理制度、三角鑰匙安全管理制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對此負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。

責(zé)成西咸新區(qū)市場監(jiān)督管理局秦漢分局按照有關(guān)規(guī)定對其作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果上報新區(qū)應(yīng)急管理局。

（四）對有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定和處理

1.咸陽雅和物業(yè)管理有限公司，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

由新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（中華人民共和國應(yīng)急管理部令第14號）有關(guān)規(guī)定，對該公司作出相應(yīng)的行政處罰。

2.新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，對事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。

責(zé)成其向新區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

3.周陵街道辦事處，對事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任。

責(zé)成其向新區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

4.周陵街道市場監(jiān)督管理所，對事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。

責(zé)成其向西咸新區(qū)市場監(jiān)督管理局秦漢分局作出深刻書面檢查。

七、事故整改和防范措施

（一）咸陽雅和物業(yè)管理有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，樹牢安全生產(chǎn)理念，增強安全生產(chǎn)紅線意識，制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查治理制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，完善安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實，切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。突出電梯安全管理，嚴(yán)格電梯鑰匙的安全管理和使用，強化員工安全警示教育培訓(xùn)和安全考核，舉一反三，開展安全隱患自查自糾，及時消除安全隱患。

（二）新區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全區(qū)范圍內(nèi)扎實開展一次小區(qū)物業(yè)安全大檢查大排查大整治，及時消除事故隱患；進(jìn)一步加強對鎮(zhèn)街物業(yè)管理人員的培訓(xùn)和教育，提高鎮(zhèn)街物業(yè)管理人員的業(yè)務(wù)能力和管理水平；進(jìn)一步增強新區(qū)物業(yè)管理的人員力量配備，強化對鎮(zhèn)街物業(yè)安全管理工作的督導(dǎo)檢查、考核和安全宣傳。

（三）周陵街道辦要深刻汲取事故教訓(xùn)，組織轄區(qū)物業(yè)管理公司召開一次事故安全警示會議，進(jìn)一步提升物業(yè)管理公司的思想認(rèn)識；聯(lián)合消防所、市場所等部門對轄區(qū)小區(qū)開展一次全面的安全大檢查大排查大整治，消除一批事故隱患；加強對鎮(zhèn)街管理人員的業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，提高鎮(zhèn)街物業(yè)管理人員發(fā)現(xiàn)處置事故隱患的能力。

（四）新區(qū)市場監(jiān)督管理部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，要加強對物業(yè)公司電梯安全管理制度、電梯三角鑰匙安全管理制度的建立、執(zhí)行情況和電梯安全管理人員的配備、持證情況的督導(dǎo)檢查。針對該小區(qū)電梯方面投訴舉報和電梯困人等問題，聘請?zhí)胤N設(shè)備檢測檢驗機構(gòu)對該小區(qū)所有電梯開展一次全面的安全檢查，及時消除問題隱患。