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××電氣項目“4·27”一般事故調(diào)查報告

2022年4月27日15時25分許,在位于××新城××路的××電氣新型高性能氧化鋅電阻片、避雷器及浪涌保護器生產(chǎn)線一期建設(shè)項目(以下簡稱:××電氣項目)在塔吊拆卸過程中發(fā)生1人死亡起重傷害事故。

一、有關(guān)單位情況

(一)建設(shè)單位:××電氣有限公司

(二)施工總承包單位:××建設(shè)集團有限公司(具有建筑工程施工總承包一級資質(zhì)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級資質(zhì),有省住建廳核發(fā)安全生產(chǎn)許可證)

(三)塔吊安裝單位:××建筑工程機械有限公司,為該項目塔吊租賃單位,負責所租賃塔吊的安裝、維保和拆卸。

(四)監(jiān)理單位:××建設(shè)監(jiān)理有限公司(具有房屋建筑工程甲級監(jiān)理資質(zhì)),為該項目監(jiān)理單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

2022年4月26日許,郭某亮聯(lián)系陳某光、劉某劃等人,準備次日上午進行塔吊拆卸施工,并聯(lián)系××工程機械設(shè)備有限公司提供了300T的吊車及操作人員。2022年4月27日上午9時,郭某亮安排人員開始塔吊拆卸作業(yè),并于上午完成了塔吊配重、大臂等標準節(jié)以上部分的拆卸。2022年4月27日13時許,開始進行標準節(jié)拆卸作業(yè),該塔吊共11個標準節(jié),以8至11標準節(jié)、4至7標準節(jié)為單元進行拆卸,郭某亮和張某龍兩人先拆除第7和第8標準節(jié)連接處10個螺栓,接著繼續(xù)拆除第4和第3標準節(jié)連接處10個螺栓,同時分別留下兩個對角螺栓(螺帽已拆)用于維持平衡。2022年4月27日15時許,郭某亮爬上第11節(jié)標準節(jié),完成鋼絲繩拴鉤后下爬停留在第7節(jié)標準節(jié)內(nèi),通過對講機指揮汽車吊操作人員對第8至11節(jié)標準節(jié)進行吊裝作業(yè),8至11節(jié)標準節(jié)被吊起后和第7節(jié)標準節(jié)及以下部分逐漸脫離。由于第8和第7標準節(jié)之間1個螺栓未拆除,8至11節(jié)標準節(jié)被吊起后逐漸出現(xiàn)傾斜,導(dǎo)致4至7節(jié)標準節(jié)受螺栓側(cè)向拉力傾斜倒塌,郭某亮隨同標準節(jié)一同倒塌跌落至檢驗樓二層平臺。

事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人撥打120急救電話,后經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場查看,確認郭某亮已經(jīng)死亡。應(yīng)急管理部門接報后,立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。

(二)直接經(jīng)濟損失

據(jù)統(tǒng)計,本次事故直接經(jīng)濟損失約為180萬元。

三、事故發(fā)生原因分析

(一)直接原因

郭某亮無塔吊安拆資質(zhì)違規(guī)組織塔吊拆卸,安全意識淡薄,在事故塔吊拆卸過程中,在8至11節(jié)標準節(jié)未完全拆卸時,違規(guī)拆卸第3和第4節(jié)標準節(jié)連接螺栓,且在不具備信號工特種作業(yè)資格情況下,違章冒險進入塔吊標準節(jié)內(nèi)進行吊裝指揮,吊裝過程中因第8節(jié)與第7節(jié)標準節(jié)有一根螺桿未取出,起吊8至11節(jié)標準節(jié)時導(dǎo)致3至7節(jié)標準節(jié)傾斜倒塌,是造成事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

項目相關(guān)單位企業(yè)安全生產(chǎn)主體不落實,違法違規(guī)組織塔吊拆卸作業(yè)。塔吊租賃單位違規(guī)將B2塔吊承包給不具備任何安裝拆卸資質(zhì)的個人進行拆卸,且未制定拆卸專項方案,未審查作業(yè)人員資格;施工總承包和監(jiān)理等單位,未按規(guī)定辦理塔吊使用登記和拆卸告知手續(xù),對危險性較大的塔吊拆卸作業(yè)管理失職失察。未審查拆卸單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和拆卸專項方案,未核對管理人員、特種作業(yè)人員配備及資格證書和培訓(xùn)考核情況;現(xiàn)場安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并糾正現(xiàn)場嚴重違反塔吊拆卸安全技術(shù)規(guī)程的行為,是事故發(fā)生的重要原因。

四、事故性質(zhì)認定

事故調(diào)查組認定,該起事故是相關(guān)建設(shè)單位履職不到位,違規(guī)冒險組織塔吊拆卸作業(yè),拆卸過程中違反相關(guān)安全操作規(guī)程,現(xiàn)場安全管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)建議免于責任追究人員

郭某亮,男,事故塔吊拆卸負責人,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,免于責任追究。

(二)建議作出行政處罰或由企業(yè)處理人員

1.郭某和,××建筑工程機械有限公司項目負責人,對事故發(fā)生負有主要責任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條的相關(guān)規(guī)定,對其做出上年度收入40%罰款的行政處罰。

2.趙某園,××建設(shè)集團有限公司××電氣項目部安全員,對事故發(fā)生負有重要責任,由××建設(shè)集團有限公司按照內(nèi)部管理制度對其進行嚴肅處理,并將處理結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

3.葛某信,××建設(shè)集團有限公司××電氣項目經(jīng)理,對事故發(fā)生負有重要責任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對其作出行政處罰。

4.馮某柱,××建設(shè)監(jiān)理有限公司××電氣項目部總監(jiān)代表,對事故發(fā)生負有一定責任,由××建設(shè)監(jiān)理有限公司按照內(nèi)部管理制度對其進行嚴肅處理,并將處理結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

5.李某偉,××建設(shè)監(jiān)理有限公司××電氣項目總監(jiān),對事故發(fā)生負有一定責任,由××建設(shè)監(jiān)理有限公司按照內(nèi)部管理制度對其進行嚴肅處理,并將處理結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

6.李某房,××電氣有限公司項目負責人,對事故發(fā)生負有一定責任,由××電氣有限公司按照內(nèi)部管理制度對其進行嚴肅處理,并將處理結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

(三)對有關(guān)單位的責任認定及處理建議

1.××建筑工程機械有限公司,對事故發(fā)生負有主要責任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的相關(guān)規(guī)定,對其作出相應(yīng)行政處罰。

2.××建設(shè)集團有限公司,對事故發(fā)生負有重要責任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對該公司作出相應(yīng)行政處罰。

3.××建設(shè)監(jiān)理有限公司,對事故發(fā)生負有一定責任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對該公司作出相應(yīng)行政處罰。

4.××電氣有限公司,對事故發(fā)生負有一定責任,由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,對該公司作出相應(yīng)處理。

六、整改措施

(一)××建筑工程機械有限公司,要深刻汲取事故教訓(xùn),按照有關(guān)規(guī)定,配備專職安全管理人員,聘請具備相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)的單位從事塔吊安裝和拆卸作業(yè),堅決禁止委托個人或不具備資質(zhì)的單位從事塔吊安裝拆卸作業(yè)。要強化塔吊安裝、維保、拆卸安全管理,制定專項施工方案,報備塔吊相關(guān)資料和安裝、拆卸計劃,審查相關(guān)人員相應(yīng)的特種作業(yè)資格,嚴格落實安全操作規(guī)程,確保安拆作業(yè)安全。

(二)××建設(shè)集團有限公司,要深刻汲取事故教訓(xùn),組織開展警示教育和專項整治活動。要全面加強塔吊特種設(shè)備管理,嚴格設(shè)備驗收,依法履行備案手續(xù),要強化設(shè)備租賃、安拆單位管理,聘請或監(jiān)督設(shè)備租賃單位委托具備資質(zhì)的單位負責塔吊安裝、維保、拆卸作業(yè),明確各環(huán)節(jié)責任并監(jiān)督落實,要嚴格專項施工方案和特種作業(yè)人員資格審查,杜絕冒險組織塔吊安裝、拆卸作業(yè)的行為,確保項目生產(chǎn)安全。

(三)××建設(shè)監(jiān)理有限公司,要認真履行監(jiān)理職能,嚴格塔吊等特種設(shè)備租賃、安裝和拆卸單位及相關(guān)人員資質(zhì)審查,認真審核、完善危險性較大工程專項施工方案并保證落實,要監(jiān)督施工單位及時向?qū)俚亟ㄔO(shè)工程主管部門辦理塔吊安裝、拆卸告知備案手續(xù),要強化塔吊安裝、拆卸等危險性較大工程現(xiàn)場旁站,督促相關(guān)單位嚴格按照有關(guān)標準規(guī)范和專項施工方案進行作業(yè),堅決糾正各類違章冒險作業(yè)行為,確保項目生產(chǎn)安全。

(四)××電氣有限公司,要認真履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理責任,對施工、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)工作要統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,確保安全施工。要督促施工總承包單位和監(jiān)理單位嚴格履行項目安全管理職責,強化督查考核,加大對重點部位和危險性較大作業(yè)安全督查檢查力度,對發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)和突出問題要嚴肅處理,督促問題隱患整治到位,確保項目安全。