2022年6月25日下午17時(shí)55分許，位于××新城××街辦××路東北角，××勞務(wù)工程有限公司人員對(duì)編號(hào)為WF9（WB1）的雨污水井進(jìn)行破除堵頭作業(yè)時(shí)，1名工人發(fā)生中毒昏迷，現(xiàn)場(chǎng)人員救援處置不當(dāng)，致使1人死亡，3人受傷。

一、有關(guān)單位情況

1.××勞務(wù)工程有限公司，主要經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程勞務(wù)分包；工程承攬；水利水電工程、工業(yè)與民用建筑工程、市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、綠化工程等。

2.××市政環(huán)保工程有限公司，具有建筑工程施工總承包二級(jí)、市政公用工程施工總承包二級(jí)、城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)，有省住建廳核發(fā)安全生產(chǎn)許可證；

3.××市政配套管理服務(wù)中心，負(fù)責(zé)市政基礎(chǔ)配套設(shè)施及園林綠化項(xiàng)目的工程建設(shè)管理、工程驗(yàn)收及維護(hù)管理等工作；承擔(dān)占用、挖掘城市道路審批工作；組織實(shí)施城市內(nèi)澇及相關(guān)應(yīng)急搶險(xiǎn)處置，為××區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)部的下屬二級(jí)事業(yè)單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援處置情況

2022年6月25日上午9時(shí)許××市政環(huán)保工程有限公司技術(shù)員梁某未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，帶領(lǐng)××勞務(wù)工程有限公司閆某、王某、彭某3人對(duì)事發(fā)井進(jìn)行井下垃圾清理、破除堵頭作業(yè)。下井作業(yè)前，梁某口頭對(duì)3人進(jìn)行了安全技術(shù)交底。用風(fēng)機(jī)向井內(nèi)通風(fēng)30分鐘后經(jīng)氣體檢測(cè)報(bào)警儀檢測(cè)無(wú)異常，閆某、王某佩戴防護(hù)設(shè)備輪流下井清理垃圾，彭某在井外監(jiān)護(hù)。2022年6月25日11時(shí)許垃圾清理完成后，閆某在井下對(duì)北側(cè)管道堵頭進(jìn)行了破除，大約破除了30cm左右，堵頭處開(kāi)始有水滲出，水壓逐漸變大，閆某返回地面，隨后4人暫離作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，并用風(fēng)機(jī)持續(xù)給井下通風(fēng)。2022年6月25日17時(shí)36分許事發(fā)井內(nèi)水壓逐漸變大，梁某向汪某請(qǐng)示同意后，安排工人撤除通風(fēng)機(jī)并清點(diǎn)工具，結(jié)束當(dāng)天作業(yè)。2022年6月25日17時(shí)55分許閆某在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入井內(nèi)拿遺留的作業(yè)工具。彭某聽(tīng)到井內(nèi)有人呼救，同王某和梁某前往井口，發(fā)現(xiàn)閆某科摔倒在井底。梁某和王某未采取任何安全防護(hù)措施下井施救，兩人先后暈倒在井底。

18時(shí)26分許，消防救援隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。18時(shí)40分許，120趕到現(xiàn)場(chǎng)。19時(shí)20分許，閆某、王某、梁某、周某4名人員被救出并送往中心醫(yī)院救治。19時(shí)58分閆某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。梁某、周某、王某3人經(jīng)救治后住院繼續(xù)恢復(fù)治療，于2022年7月5日康復(fù)出院。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為110萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生原因分析

（一）直接原因

1.××勞務(wù)工程有限公司作業(yè)人員閆某科，安全意識(shí)淡薄，對(duì)井內(nèi)有限空間有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視，在未按照規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)、檢測(cè)，未佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品，冒險(xiǎn)進(jìn)入井下，不慎中毒窒息，是造成事故發(fā)生的直接原因。

2.××勞務(wù)工程有限公司作業(yè)人員周某、王某成，廣州局市政公司梁某雄等人安全防范意識(shí)淡薄，未按規(guī)定進(jìn)行井內(nèi)氣體檢測(cè)，對(duì)井內(nèi)有限空間沉積有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視，未佩戴個(gè)人安全防護(hù)用品，盲目下井施救，不慎中毒窒息，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，也是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.××勞務(wù)工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未制定應(yīng)急救援預(yù)案，未設(shè)置項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，違反用人規(guī)定，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)行為，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.××市政環(huán)保工程有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)相關(guān)作業(yè)人員資格審查不嚴(yán)格，對(duì)相關(guān)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；安全技術(shù)交底不徹底，安全生產(chǎn)隱患排查不到位；有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，未履行井下有限空間作業(yè)審批手續(xù)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)行為，是造成事故發(fā)生的重要原因。

3.××市政配套管理服務(wù)中心，安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全生產(chǎn)巡查、檢查不到位，對(duì)××市政環(huán)保工程有限公司監(jiān)管不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)行為，是造成事故發(fā)生的原因之一。

4.××新城開(kāi)發(fā)建設(shè)部，作為市政行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)下屬單位和企業(yè)的監(jiān)管力度不夠，未能認(rèn)真汲取相關(guān)有限空間作業(yè)事故教訓(xùn)，隱患排查不細(xì)致、不全面，是造成事故發(fā)生的原因之一。

四、事故性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違反有限空間作業(yè)規(guī)定，相關(guān)單位安全管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究人員

閆某，生前系××勞務(wù)工程有限公司勞務(wù)工人，安全意識(shí)淡薄，在未進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)、未采取必要防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入井下作業(yè)導(dǎo)致中毒窒息死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

（二）建議作出行政處罰或由企業(yè)處理人員

1.周某，××勞務(wù)工程有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其做出上年度收入40％罰款的行政處罰。

2.汪某，××市政環(huán)保工程有限公司××片區(qū)項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其做出上年度收入20％罰款的行政處罰。

3.陸某，××市政環(huán)保工程有限公司××片區(qū)項(xiàng)目部安全總監(jiān)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其做出上年度收入20％罰款的行政處罰。

4.梁某、周某、王某三人對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于以上三人在事故中受傷，由三人所在單位進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報(bào)應(yīng)急管理局。

5.臧某，××市政配套管理服務(wù)中心管網(wǎng)組組長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。由××新城管委會(huì)對(duì)其做出嚴(yán)肅處理，并將結(jié)果上報(bào)應(yīng)急管理局。

6.牛某，××市政配套管理服務(wù)中心臨時(shí)負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任，由××新城管委會(huì)對(duì)其做出嚴(yán)肅處理，并將結(jié)果上報(bào)應(yīng)急管理局。

7.陳炯，××新城開(kāi)發(fā)建設(shè)部部長(zhǎng)助理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由××新城管委會(huì)對(duì)其做出嚴(yán)肅處理，并將結(jié)果上報(bào)應(yīng)急管理局。

（三）對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.××勞務(wù)工程有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其作出相應(yīng)行政處罰。

2.××市政環(huán)保工程有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司作出相應(yīng)行政處罰。

3.××市政配套中心，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。責(zé)成其向××新城管委會(huì)作出深刻書(shū)面檢查。

4.××新城開(kāi)發(fā)建設(shè)部，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。責(zé)成其向××新城管委會(huì)作出深刻書(shū)面檢查。

六、整改措施

（一）事故相關(guān)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、隱患排查治理、安全生產(chǎn)考核等安全生產(chǎn)管理制度，進(jìn)一步強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)和有限空間作業(yè)管理制度的有效落實(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)考核和應(yīng)急救援演練，切實(shí)提高從業(yè)人員安全防范意識(shí)和操作技能。要嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)和有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，堅(jiān)決杜絕現(xiàn)場(chǎng)管理不到位等突出問(wèn)題，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）××新城開(kāi)發(fā)建設(shè)部和所屬市政配套中心，要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實(shí)開(kāi)展有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項(xiàng)整治和市政領(lǐng)域有限空間作業(yè)安全警示教育；加強(qiáng)對(duì)維護(hù)單位的日常安全管理和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查，督促維護(hù)單位及時(shí)消除安全隱患，嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。要進(jìn)一步加大考核、獎(jiǎng)懲力度，采取有力措施，堅(jiān)決防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

（三）××新城管委會(huì)及相關(guān)部門(mén)，要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和屬地監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。要加大安全生產(chǎn)考核問(wèn)責(zé)力度，督促相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。相關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全”總體要求，扎實(shí)開(kāi)展市政工程等領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，加大隱患排查治理，強(qiáng)化有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)法，依法嚴(yán)肅查處各類(lèi)違法違規(guī)行為，確保本行業(yè)本領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。