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××新城“6·25”井下中毒窒息事故調(diào)查報告

2022年6月25日下午17時55分許,位于××新城××街辦××路東北角,××勞務(wù)工程有限公司人員對編號為WF9(WB1)的雨污水井進(jìn)行破除堵頭作業(yè)時,1名工人發(fā)生中毒昏迷,現(xiàn)場人員救援處置不當(dāng),致使1人死亡,3人受傷。

一、有關(guān)單位情況

1.××勞務(wù)工程有限公司,主要經(jīng)營范圍為建筑工程勞務(wù)分包;工程承攬;水利水電工程、工業(yè)與民用建筑工程、市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、綠化工程等。

2.××市政環(huán)保工程有限公司,具有建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級、城市及道路照明工程專業(yè)承包一級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級資質(zhì),有省住建廳核發(fā)安全生產(chǎn)許可證;

3.××市政配套管理服務(wù)中心,負(fù)責(zé)市政基礎(chǔ)配套設(shè)施及園林綠化項(xiàng)目的工程建設(shè)管理、工程驗(yàn)收及維護(hù)管理等工作;承擔(dān)占用、挖掘城市道路審批工作;組織實(shí)施城市內(nèi)澇及相關(guān)應(yīng)急搶險處置,為××區(qū)開發(fā)建設(shè)部的下屬二級事業(yè)單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

2022年6月25日上午9時許××市政環(huán)保工程有限公司技術(shù)員梁某未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù),帶領(lǐng)××勞務(wù)工程有限公司閆某、王某、彭某3人對事發(fā)井進(jìn)行井下垃圾清理、破除堵頭作業(yè)。下井作業(yè)前,梁某口頭對3人進(jìn)行了安全技術(shù)交底。用風(fēng)機(jī)向井內(nèi)通風(fēng)30分鐘后經(jīng)氣體檢測報警儀檢測無異常,閆某、王某佩戴防護(hù)設(shè)備輪流下井清理垃圾,彭某在井外監(jiān)護(hù)。2022年6月25日11時許垃圾清理完成后,閆某在井下對北側(cè)管道堵頭進(jìn)行了破除,大約破除了30cm左右,堵頭處開始有水滲出,水壓逐漸變大,閆某返回地面,隨后4人暫離作業(yè)現(xiàn)場,并用風(fēng)機(jī)持續(xù)給井下通風(fēng)。2022年6月25日17時36分許事發(fā)井內(nèi)水壓逐漸變大,梁某向汪某請示同意后,安排工人撤除通風(fēng)機(jī)并清點(diǎn)工具,結(jié)束當(dāng)天作業(yè)。2022年6月25日17時55分許閆某在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下,進(jìn)入井內(nèi)拿遺留的作業(yè)工具。彭某聽到井內(nèi)有人呼救,同王某和梁某前往井口,發(fā)現(xiàn)閆某科摔倒在井底。梁某和王某未采取任何安全防護(hù)措施下井施救,兩人先后暈倒在井底。

18時26分許,消防救援隊(duì)趕到現(xiàn)場進(jìn)行救援。18時40分許,120趕到現(xiàn)場。19時20分許,閆某、王某、梁某、周某4名人員被救出并送往中心醫(yī)院救治。19時58分閆某經(jīng)搶救無效死亡。梁某、周某、王某3人經(jīng)救治后住院繼續(xù)恢復(fù)治療,于2022年7月5日康復(fù)出院。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計(jì),本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為110萬元。

三、事故發(fā)生原因分析

(一)直接原因

1.××勞務(wù)工程有限公司作業(yè)人員閆某科,安全意識淡薄,對井內(nèi)有限空間有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視,在未按照規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)、檢測,未佩戴個人安全防護(hù)用品,冒險進(jìn)入井下,不慎中毒窒息,是造成事故發(fā)生的直接原因。

2.××勞務(wù)工程有限公司作業(yè)人員周某、王某成,廣州局市政公司梁某雄等人安全防范意識淡薄,未按規(guī)定進(jìn)行井內(nèi)氣體檢測,對井內(nèi)有限空間沉積有毒有害氣體等安全隱患未給予高度重視,未佩戴個人安全防護(hù)用品,盲目下井施救,不慎中毒窒息,導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大,也是造成事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.××勞務(wù)工程有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu),未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制,未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn),未制定應(yīng)急救援預(yù)案,未設(shè)置項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,違反用人規(guī)定,作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險行為,是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.××市政環(huán)保工程有限公司,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),對相關(guān)作業(yè)人員資格審查不嚴(yán)格,對相關(guān)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位;安全技術(shù)交底不徹底,安全生產(chǎn)隱患排查不到位;有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位,未履行井下有限空間作業(yè)審批手續(xù);現(xiàn)場安全管理不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險行為,是造成事故發(fā)生的重要原因。

3.××市政配套管理服務(wù)中心,安全生產(chǎn)管理工作不到位,安全生產(chǎn)巡查、檢查不到位,對××市政環(huán)保工程有限公司監(jiān)管不力,對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)管,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險行為,是造成事故發(fā)生的原因之一。

4.××新城開發(fā)建設(shè)部,作為市政行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實(shí)不到位,對下屬單位和企業(yè)的監(jiān)管力度不夠,未能認(rèn)真汲取相關(guān)有限空間作業(yè)事故教訓(xùn),隱患排查不細(xì)致、不全面,是造成事故發(fā)生的原因之一。

四、事故性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定,這是一起相關(guān)作業(yè)人員安全意識淡薄,違反有限空間作業(yè)規(guī)定,相關(guān)單位安全管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議免于責(zé)任追究人員

閆某,生前系××勞務(wù)工程有限公司勞務(wù)工人,安全意識淡薄,在未進(jìn)行通風(fēng)檢測、未采取必要防護(hù)措施的情況下,冒險進(jìn)入井下作業(yè)導(dǎo)致中毒窒息死亡,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,免于責(zé)任追究。

(二)建議作出行政處罰或由企業(yè)處理人員

1.周某,××勞務(wù)工程有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條的相關(guān)規(guī)定,對其做出上年度收入40%罰款的行政處罰。

2.汪某,××市政環(huán)保工程有限公司××片區(qū)項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定,對其做出上年度收入20%罰款的行政處罰。

3.陸某,××市政環(huán)保工程有限公司××片區(qū)項(xiàng)目部安全總監(jiān),對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定,對其做出上年度收入20%罰款的行政處罰。

4.梁某、周某、王某三人對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于以上三人在事故中受傷,由三人所在單位進(jìn)行嚴(yán)肅處理,并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理局。

5.臧某,××市政配套管理服務(wù)中心管網(wǎng)組組長,對事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。由××新城管委會對其做出嚴(yán)肅處理,并將結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

6.牛某,××市政配套管理服務(wù)中心臨時負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任,由××新城管委會對其做出嚴(yán)肅處理,并將結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

7.陳炯,××新城開發(fā)建設(shè)部部長助理,對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由××新城管委會對其做出嚴(yán)肅處理,并將結(jié)果上報應(yīng)急管理局。

(三)對有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.××勞務(wù)工程有限公司,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的相關(guān)規(guī)定,對其作出相應(yīng)行政處罰。

2.××市政環(huán)保工程有限公司,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對該公司作出相應(yīng)行政處罰。

3.××市政配套中心,對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。責(zé)成其向××新城管委會作出深刻書面檢查。

4.××新城開發(fā)建設(shè)部,對事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。責(zé)成其向××新城管委會作出深刻書面檢查。

六、整改措施

(一)事故相關(guān)單位要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、隱患排查治理、安全生產(chǎn)考核等安全生產(chǎn)管理制度,進(jìn)一步強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)和有限空間作業(yè)管理制度的有效落實(shí),進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)考核和應(yīng)急救援演練,切實(shí)提高從業(yè)人員安全防范意識和操作技能。要嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)和有限空間等危險作業(yè)審批制度,加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,堅(jiān)決杜絕現(xiàn)場管理不到位等突出問題,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

(二)××新城開發(fā)建設(shè)部和所屬市政配套中心,要深刻汲取此次事故教訓(xùn),舉一反三,扎實(shí)開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治和市政領(lǐng)域有限空間作業(yè)安全警示教育;加強(qiáng)對維護(hù)單位的日常安全管理和作業(yè)現(xiàn)場安全巡查,督促維護(hù)單位及時消除安全隱患,嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險管控措施。要進(jìn)一步加大考核、獎懲力度,采取有力措施,堅(jiān)決防止此類事故再次發(fā)生。

(三)××新城管委會及相關(guān)部門,要深刻汲取此次事故教訓(xùn),牢固樹立安全發(fā)展理念,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和屬地監(jiān)管責(zé)任,堅(jiān)決遏制事故多發(fā)態(tài)勢。要加大安全生產(chǎn)考核問責(zé)力度,督促相關(guān)部門嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。相關(guān)部門要嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全”總體要求,扎實(shí)開展市政工程等領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治活動,加大隱患排查治理,強(qiáng)化有限空間等危險作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)法,依法嚴(yán)肅查處各類違法違規(guī)行為,確保本行業(yè)本領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

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