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××街區一期(一標段)項目“3·30”一般事故調查報告

2022年3月30日下午14時25分許,位于××區××街區一期(一標段)3#樓3層西單元西戶樣板間精裝修施工現場,作業人員在進行衛生間排水管道拆改施工時,發生墻體坍塌1人被砸死亡安全事故。

一、有關單位情況

(一)建設單位:××置業有限公司(具備房地產開發暫定資質)

(二)施工總承包單位:××建設集團有限公司(具備建筑施工總承包特級資質、市政公用工程總承包和鋼結構專業承包壹級資質,有安全生產許可證)

(三)安裝分包單位:××建筑安裝工程有限公司(具備建筑機電安裝工程專業承包三級資質,有安全生產許可證),為該項目安裝專業分包單位。

(四)裝修分包單位:××裝飾設計有限公司(具有建筑裝修裝飾工程專業承包壹級資質),為建設單位指定的室內精裝修施工單位,已納入總承包單位統一安全管理,但尚未與建設單位簽訂施工合同。

(五)監理單位:××建設項目管理有限公司(具備工程監理綜合資質),為該項目監理單位。

二、事故發生經過

(一)事故發生經過和救援處置情況

3月30日13時40分許,××建筑安裝工程有限公司負責人趙某收到××置業有限公司工程經理朱某鳴在工作群催促其排水管整改的信息后,安排項目經理王某祥負責落實。王某祥隨即組織現場負責人楊某國,班組長姚某強到3#樓三層西單元西戶樣板間,現場商量衛生間排水管道整改事宜。按照王某祥安排,姚某強帶領佘某康、葛某兩名工人負責施工準備。期間,楊某國擅自使用斧頭對包管墻體進行拆除作業,違規在墻體底部破拆出一個長約65cm、高約40cm的不規則孔洞,孔洞從墻東面跨過轉角延伸至南面。3月30日14時25分許,佘某康用手把鋸對墻內管道進行切割時,墻體忽然坍塌,致使蹲在墻下作業的葛某被倒塌的砌體砸中死亡。

事故發生后,姚某強撥打了120急救電話,現場人員協助將葛某轉運至空曠地帶,項目相關單位人員撥打了報警電話并對現場進行警戒。經醫院急救人員到場確認,葛朋已經死亡。應急管理局、住建局接報后迅速趕赴現場,指導應急處置,并對事故現場進行了勘查。

(二)直接經濟損失

據統計,本次事故直接經濟損失約為105萬元。

三、事故發生原因分析

(一)直接原因

××建筑安裝工程有限公司施工人員違規在墻體底部破拆出較大洞口,破壞了墻體承重結構,致使上部墻體失去支撐力,加之墻體砌筑完成尚未凝固達到規定強度,受管道切割作業擾動失穩坍塌,砸中下方一名作業人員致其死亡。

(二)間接原因

項目相關單位安全生產主體責任落實不到位,項目管理制度不落實,溝通協調不暢,施工安排混亂,因排水管道拆改變更施工不及時,致使管道拆改和包管墻砌筑工序倒置,增加了管道整改安全風險。在包管墻施工完成后,未再對管道整改施工安全風險進行辨識評估,未制定整改施工方案和安全技術措施,未對作業人員進行安全技術和風險告知,作業人員擅自違規冒險進行墻體拆除和管道拆改作業,加之施工現場安全管理缺失,導致墻體坍塌事故發生。

四、事故性質認定

事故調查組認定,此次事故是一起風險辨識及安全技術措施不到位,施工人員擅自違規冒險進行墻體破除和管道整改作業而導致墻體坍塌的一般生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)建議作出行政處罰或由企業處理人員

1.楊某國,××建筑安裝工程有限公司項目現場負責人,對事故發生負有主要責任,責成××建筑安裝工程有限公司對其予以辭退。

2.王某祥,××建筑安裝工程有限公司項目經理,對事故負有重要責任,責成××建筑安裝工程有限公司對其予以免職。

3.趙某,××建筑安裝工程有限公司總經理,對事故發生負有重要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》第九十五條相關規定,對其作出上年度收入40%的行政處罰。

4.朱某鳴,××置業有限公司項目工程經理,對事故發生負有重要責任,由××置業有限公司對其進行嚴肅處理,并將處理結果上報應急管理局。

5.方某連,××建設集團有限公司項目執行經理,對事故發生負有一定責任,由應急管理局依據《安全生產法》的相關規定,對其作出相應行政處罰。

6.任某勇,××建設項目管理有限公司總監理工程師,對事故發生負有一定責任,由××建設項目管理有限公司對其進行嚴肅處理,并將處理結果上報應急管理局。

(二)對有關單位的責任認定及處理建議

1.××建筑安裝工程有限公司,對事故發生負有主要責任,由應急管理部門依據《安全生產法》第一百一十四條第(一)項規定對其作出相應行政處罰。

2.××置業有限公司,對事故發生負有重要責任,由住建部門依據相關法律法規對其進行處理,并將處理結果函告應急管理局。

3.××建設集團有限公司,對事故發生負有一定責任,由應急管理部門依據《安全生產法》相關規定,對該公司作出相應行政處罰。

4.××建設項目管理有限公司,對事故發生負有一定責任,由應急管理部門按照《安全生產法》相關規定對其作出相應行政處罰。

六、整改措施

(一)××建筑安裝工程有限公司,要深刻汲取事故教訓,按規定配備專職安全管理人員和具備相應資格的項目負責人,建立健全全員安全責任制和崗位安全操作規程,完善作業審核管理制度,對風險較大的工序要按規定報備總承包單位審核,并嚴格按照分包合同規定和總承包單位指令施工,嚴格落實項目安全規章制度,堅決杜絕違規冒險作業,確保作業安全。

(二)××置業有限公司,要深刻汲取事故教訓,健全施工組織安排程序和施工變更管理規定,嚴格按照監理合同、施工合同規定的程序下達施工指令,確保項目施工管理合理、有序,確保總承包、監理管理職能有效落實。要依法認真督促施工總承包單位和監理單位嚴格落實安全生產主體責任,強化考核獎懲,加大對重點部位和危險作業抽查檢查力度,確保項目生產安全。

(三)××建設集團有限公司,要深刻汲取事故教訓,組織開展事故警示教育和專項排查整治活動。要強化分包單位日常管理,嚴格按照規定開展人員教育培訓和施工作業指導,督促分包單位按照規定配備專職安全管理人員和具備資格的項目管理人員,嚴格風險較大作業報備審核制度。要加強安全巡查檢查和危險作業現場監督管理,及時整治各類安全隱患和違章作業行為,確保生產安全。

(四)××建設項目管理有限公司,要進一步健全項目管理、重要會議制度和施工變更規定。要督促監理公司項目部認真履行監理單位日常安全管理職責,督促相關施工單位制定施工方案安全技術措施,加大員工教育培訓成效抽查檢查,有效杜絕教育培訓“走過場”。要加強現場安全巡查,杜絕違章指揮和違章作業,及時消除各項隱患,確保項目生產安全。

(五)××新城開發建設部,要深刻汲取事故教訓,加大建筑施工領域隱患排查整治,強化建筑拆除、高處作業、特種設備安拆等危險作業治理力度,督促各建設項目狠抓規章制度執行,嚴格教育培訓考核,進一步落實安全生產主體責任,推動建筑領域安全生產形勢持續穩定好轉。