自2023年1月1日起，西咸新區(qū)開始實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制，將職工醫(yī)保單位繳納部分劃入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。同時允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶余額，以及支持醫(yī)保報銷普通門診和藥店購藥費用，下面對門診共濟政策逐一說明。

一、門診統(tǒng)籌起付線與限額

一個自然年度內，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元。

意思是在醫(yī)保范圍內，一年內門診和藥店買藥累計超過200元之后才能用到門診統(tǒng)籌，沒超過的話就用不到。在職職工年度最高支付限額為2000元，退休人員年度最高支付人員為2500元，且年度最高支付限額當年有效，不累計。

二、門診統(tǒng)籌報銷比例

（一）一級醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心）70%；

（二）二級醫(yī)療機構60%；

（三）三級醫(yī)療機構50%；

（四）退休人員支付比例按醫(yī)療機構級別相應均提高5%。

參保人員憑定點醫(yī)藥機構處方在西安市及西咸新區(qū)范圍內開通職工門診統(tǒng)籌服務的定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品發(fā)生的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準、支付比例和最高支付限額，執(zhí)行與西安市及西咸新區(qū)一級醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策，定點零售藥店與定點醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌年度支付限額合并計算。

三、門診統(tǒng)籌報銷方式

普通門診的結算方式與住院費用結算類似，在醫(yī)院門診就醫(yī)或購藥后，所發(fā)生的費用只要在報銷范圍內的，憑電子憑證、社會保障卡或居民身份證，醫(yī)院會自動按規(guī)定的支付比例直接結算，無需個人另外憑票報銷。藥店的話可以咨詢藥店工作人員。

四、哪些醫(yī)院、藥店可以使用門診統(tǒng)籌支付

（一）陜西省范圍內醫(yī)療機構：可以在“陜西醫(yī)保APP”或小程序首頁中點擊“便民服務”—“定點醫(yī)療機構查詢”或“藥品目錄查詢”即可。

（二）全國范圍內醫(yī)療機構：可以在“國家醫(yī)保服務平臺APP”中點擊“查詢服務”—“定點醫(yī)療機構”或“定點零售藥店”即可。

五、異地就醫(yī)人員能否享受門診統(tǒng)籌待遇

從2023年3月1日起，西咸新區(qū)職工醫(yī)保異地就醫(yī)人員可以享受門診統(tǒng)籌待遇。不過，異地長期居住人員與臨時居住人員需要首先辦理異地就醫(yī)備案（國家醫(yī)保服務平臺APP或國家異地就醫(yī)備案小程序），這樣在異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，就可以享受異地門診統(tǒng)籌啦。

六、在門診看病后沒有享受到醫(yī)保報銷的原因

（一）就醫(yī)時未選擇定點醫(yī)療機構；

（二）結算時未選擇醫(yī)保結算窗口，注意手機線上繳費無法享受醫(yī)保報銷待遇；

（三）未達起付線或超過上限；

（四）醫(yī)保斷繳，未在醫(yī)保參保狀態(tài)。

七、帶孩子去門診看病醫(yī)保報銷流程

首先需要孩子參加西安市居民醫(yī)保，西咸新區(qū)職工醫(yī)保家長在國家醫(yī)保服務平臺APP上與孩子綁定親情賬戶，在就醫(yī)時帶孩子去已簽約的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，在看病時拿出自己的手機展示孩子的醫(yī)保電子憑證，即可幫孩子掛號、買藥、結算等。

【注意事項】

普通門診是指參保職工在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合西咸新區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的普通門診醫(yī)療費用（不含產前檢查費用），納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。其待遇類別有，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項目、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費用統(tǒng)籌。西咸新區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診診查費補貼，職工醫(yī)保門診特檢特治，門診中醫(yī)病種待遇保持不變。參保職工享受住院待遇時，不享受普通門診待遇。門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復享受。

八、職工門診統(tǒng)籌不予支付范圍

應從工傷保險基金中支付的；應由第三方負擔的；應由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等；非本人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診費用；參保職工在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；參保職工住院期間發(fā)生的門診就醫(yī)和藥店購藥費用；參保職工已經享受門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治醫(yī)保待遇的費用；其他不符合職工門診統(tǒng)籌基金支付范圍的費用。